★助成をご希望の方は、本ページをよくお読みになり、必要な添付書類をお手元にご準備の上、【申請フォーム】より必要事項を入力いただき、ご申請ください。

対象者

MPN（骨髄増殖性腫瘍）のうち、PV（真性多血症）とET（本態性血小板血症）の患者さん

申請から助成まで

助成条件の確認・必要書類の準備

【PV（真性多血症）】

対象者

以下いずれかに該当するPV患者さん

1. 年齢69歳以下で新規にPV治療薬を投与する患者さん、または高額療養費制度の多数回該当（以下、多数回該当）に該当する前の患者さん
2. 年齢69歳以下でPV治療薬を新規に投与する患者さんではないが、退職等で前年度の収入があり、前年の収入によって保険料の再算定を受けることにより、多数回該当に該当する前の患者さん
3. 年齢69歳以下でPV治療薬を新規に投与する患者さんではないが、健康保険が切り替わり、多数回該当がリセットされる患者さん
4. 年齢70歳以上かつ退職等で前年度の収入があり、前年の収入によって保険料の再算定を受けることにより、多数回該当に該当する前の患者さん

助成額

（年収区分に応じた高額療養費の上限額－多数回該当の金額）× 3か月分

添付書類

• PV（真性多血症）であることを示す診断書
• 高額療養費制度の申請書（申請時点の直近のもの）
• 医療機関・保険薬局発行の支払証明書・領収書等（診断書発行手数料も助成対象となります）
• 医療機関・保険薬局発行の調剤明細書

【ET（本態性血小板血症）】

対象者

1. 現在、自費でインターフェロン製剤を使用しているET患者さん

助成額

毎月のインターフェロン製剤実費の最大7割
※1回の申請で最大12か月分

添付書類

• ET（本態性血小板血症）であることを示す診断書
• 医療機関・保険薬局発行のインターフェロン製剤の支払証明書・領収書等（診断書発行手数料も助成対象となります）
• 医療機関・保険薬局発行のインターフェロン製剤の調剤明細書
• インターフェロン製剤継続治療対象者であることを示す証明書（下記リンクよりダウンロードの上、印刷して必要事項を記入ください。）
  ET（本態性血小板血症）治療としてのインターフェロン製剤継続治療対象者証明書
• 証明書発行領収書（インターフェロン製剤継続治療対象者であることを示す証明書発行手数料も助成対象となります）