★助成をご希望の方は、本ページをよくお読みになり、必要な添付書類をお手元にご準備の上、【申請フォーム】より必要事項を入力いただき、ご申請ください。

対象者

MPN（骨髄増殖性腫瘍）のうち、PV（真性多血症）とET（本態性血小板血症）の患者さん

申請から助成まで

助成条件の確認・必要書類の準備

【PV（真性多血症）】

対象者

以下いずれかに該当するPV患者さん

1. 年齢69歳以下のPV治療薬を投与する患者さんで、高額療養費制度の多数回該当（以下、多数回該当）に該当する前の患者さん
2. 年齢69歳以下で条件１に該当する患者さんではないが、退職、健康保険の切り替え等で前年度の収入があり、前年の収入によって保険料の再算定を受けることにより、多数回該当に該当する前の患者さん
3. 年齢70歳以上かつ退職等で前年度の収入があり、前年の収入によって保険料の再算定を受けることにより、多数回該当に該当する前の患者さん

助成額

（年収区分に応じた高額療養費の上限額－多数回該当の金額）× 3か月分

添付書類

• 健康保険限度額適用認定証
  ※マイナ保険証の場合、限度額の適用区分がわかるマイナポータルの画面キャプチャでも可
• 医療機関・保険薬局発行の支払証明書・領収書等
• 医療機関・保険薬局発行の調剤明細書

【ET（本態性血小板血症）】

対象者

1. 現在、自費でインターフェロン製剤を使用しているET患者さん

助成額

毎月のインターフェロン製剤実費の最大7割
※1回の申請で最大12か月分

添付書類

• インターフェロン製剤継続治療対象者であることを示す証明書（下記リンクよりダウンロードの上、印刷して必要事項を記入ください。）
  ET（本態性血小板血症）治療としてのインターフェロン製剤継続治療対象者証明書
• 医療機関・保険薬局発行のインターフェロン製剤の支払証明書・領収書等（上記の「インターフェロン製剤継続治療対象者であることを示す証明書」発行手数料も助成対象となります）
• 医療機関・保険薬局発行のインターフェロン製剤の調剤明細書

※上記以外の書類につきましても、必要に応じてご提出をお願いする場合がございます。
※その場合は、つばさ支援基金Ⅱ事務局（prj-tsubasa2-ofc@eps.co.jp）よりご申請時に入力いただいたメールアドレスにご連絡いたします。