お問い合わせ
お問い合わせ内容の入力
- 本基金への申請はこちらのフォームからお願いいたします。
- よくいただくお問い合わせを「よくあるご質問ページ」に掲載しておりますので、お問い合わせいたただく前に一度ご確認ください。
- フォームをご利用いただく前に、下記「個人情報取り扱いについて」を必ずご一読ください。
- メール受信拒否設定をされている場合、返信メールが届かない場合がありますので、ドメイン「shinsei-tsubasa-kikin2.com」を受信許可に設定してください。
- 必須項目を入力の上、「入力内容を確認」ボタンを押してください。
個人情報取り扱いについて
以下の個人情報の取扱いについてよくお読みください。
「骨髄性増殖腫瘍治療に対する医療費負担軽減措置のための医療費支援つばさ基金Ⅱ」(以下、本助成金)への申請の際に入力および、添付書類に記載された個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)等に基づき適正に管理し、助成対象者の審査、助成金の振込手続をはじめとする、本助成活動を実施するために利用します。
なお、入力された個人情報のうち以下については、本助成の審査、振込手続において使用するため、適正に管理し関係者及び関係機関に提供します。
「骨髄性増殖腫瘍治療に対する医療費負担軽減措置のための医療費支援つばさ基金Ⅱ」(以下、本助成金)への申請の際に入力および、添付書類に記載された個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)等に基づき適正に管理し、助成対象者の審査、助成金の振込手続をはじめとする、本助成活動を実施するために利用します。
なお、入力された個人情報のうち以下については、本助成の審査、振込手続において使用するため、適正に管理し関係者及び関係機関に提供します。
提供する情報の内容
- 申請者情報(氏名、生年月日、住所、E-mail、電話番号)
- 助成金振込先情報(銀行名、支店名、預金種類、口座番号、口座名義)
情報を提供する関係者及び関係機関
- 本助成金事業実施団体(特定非営利活動法人 血液情報広場・つばさ)
- 金融機関
「入力内容を確認」ボタンの下に「Invalid reCAPTCHA Secret key.」というメッセージが表示されることがあります。
ロボットによる不正なエントリーを防止するための仕組みが過敏に反応したものになりますので、未入力などのエラーがないにも関わらず「入力内容を確認」ボタンをクリックしても確認画面に遷移しない場合は、お手数ですが「入力内容を確認」ボタンを再度クリックしてください。