申請について
対象者
MPN(骨髄増殖性腫瘍)のうち、PV(真性多血症)とET(本態性血小板血症)の患者さん
申請から助成まで
※ご申請内容により、審査に1ヶ月以上のお時間を頂戴する場合がございます。
助成条件の確認・必要書類の準備
PV(真性多血症)
対象者
以下いずれかに該当するPV患者さん
- 年齢69歳以下のPV治療薬を投与する患者さんで、高額療養費制度の多数回該当(以下、多数回該当)に該当する前の患者さん
- 年齢69歳以下で条件1に該当する患者さんではないが、退職、健康保険の切り替え等で前年度の収入があり、前年の収入によって保険料の再算定を受けることにより、多数回該当に該当する前の患者さん
- 年齢70歳以上かつ退職等で前年度の収入があり、前年の収入によって保険料の再算定を受けることにより、多数回該当に該当する前の患者さん
助成額
(年収区分に応じた高額療養費の上限額-多数回該当の金額)×3か月分
添付書類
- 健康保険限度額適用認定証
※マイナ保険証の場合、お名前と限度額の適用区分がわかるマイナポータルの画面キャプチャでも可
- 医療機関・保険薬局発行の支払証明書・領収書等
※2025(令和7)年3月以降の日付が確認できるもの
- 医療機関・保険薬局発行の診療明細書または調剤明細書
※2025(令和7)年3月以降の日付と治療薬剤名が確認できるもの
※上記以外の書類につきましても、必要に応じてご提出をお願いする場合がございます。その場合は、つばさ支援基金Ⅱ事務局(prj-tsubasa2-ofc@eps.co.jp)よりご申請時に入力いただいたメールアドレスにご連絡いたします。
ET(本態性血小板血症)
対象者
現在、自費でインターフェロン製剤を使用しているET患者さん
助成額
毎月のインターフェロン製剤実費の最大7割 ※1回の申請で最大12か月分
添付書類
- インターフェロン製剤継続治療対象者であることを示す証明書(下記リンクよりダウンロードの上、印刷して必要事項を記入ください。)
- 医療機関・保険薬局発行のインターフェロン製剤の支払証明書・領収書等
※2025(令和7)年3月以降の日付が確認できるもの※上記の「インターフェロン製剤継続治療対象者であることを示す証明書」発行手数料も助成対象となります
- 医療機関・保険薬局発行のインターフェロン製剤の診療明細書または調剤明細書
※2025(令和7)年3月以降の日付と治療薬剤名が確認できるもの
※上記以外の書類につきましても、必要に応じてご提出をお願いする場合がございます。その場合は、つばさ支援基金Ⅱ事務局(prj-tsubasa2-ofc@eps.co.jp)よりご申請時に入力いただいたメールアドレスにご連絡いたします。